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新农合报销
来源: 发布日期: 2015-10-22

项目名称:新农合报销(即看结报)
报销方式:参保对象持二代身份证或医疗保险证到医院就诊时即时受理
办事程序:(街道)受理—发放
承诺时限:(街道)5个工作日
收费标准:不收费

项目名称:新农合报销(窗口办理)
报销内容:
1、在社区服务中心接种狂犬疫苗的费用。
2、因外伤在定点医疗机构住院,经区、乡镇(街道)合管办调查确认的费用。
3、在市外指定医疗机构住院的费用。
4、已批准准入的慢性病等费用。
报销比例:
1、门诊医药费报销比例:参保人员每月门诊医药费扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后,在定点社区卫生服务站就医的,报销55%;在定点一级医疗机构就医的,报销45%;在定点二级医疗机构就医的,报销20%;每人全年门诊医药费报销总额不超过500元。在区外医疗机构就医的门诊费用不予报销。
参保人员可自主选择区内定点医疗机构进行门诊治疗,无需办理门诊转诊手续。
2、住院医药费报销比例:参保人员在定点卫生服务中心(卫生院)住院实行按床日付费,600元以下部分按门诊报销比例报销,600元以上部分报销85%;经同意在市人医西区医院住院,扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后500元以下由个人自付,500以上部分报销65%;经同意在其他定点医疗机构住院,扣除规定不予报销的药品、检查、治疗项目费用后,市内起报线600元、市外起报线800元,起报线以下部分自付,起报线以上部分报销60%。
3、参保人员在市、区、镇、村定点医疗机构就医全部实行联网报销结算,就医时必须携带二代身份证或医保证(卡),不带身份证或医保证(卡)就诊医药费用不予报销。参保人员可自主选择区内定点社区卫生服务中心(卫生院)住院治疗。转往市内二三级定点医疗机构住院由社区卫生服务中心(卫生院)办理转诊。转到扬州市外定点医院由市人医、苏北医院办理转诊。参保人员既非急诊、又未经转诊,直接到定点或指定二级以上(含二级)医疗机构住院治疗的,其医药费报销比例为同级定点或指定医疗机构规定报销比例的50%。急危重症病人可直接到就近的医疗机构救治,出院前到区合管办补办转诊手续。自已选择非定点医疗机构的费用一律不予报销。
4、凡连续3年参保,且家庭成员均未享受过医药费用报销的,在以后年度发生医药费用的当年,按规定报销比例上浮10%报销(相应限额不变)。
5、参保人员中的低五保、重点优抚对象在区内定点社区卫生服务中心(卫生院)就医的门诊、住院医药费由定点卫生院直接减让30%,其余费用按规定比例报销,减让部分由新农合基金与定点单位进行结算补偿。
6、参保人员中低五保人员在二级以上定点医疗机构住院,报销比例统一调整为70%,报销不分项目范围,低五保人员进入大病统筹报销也不分项目范围。
7.经区级鉴定为慢性病的医药费报销比例:未住院治疗的慢性病人在区内定点医疗机构门诊费用报满限额后在区内外定点或指定医疗机构门诊就医用于治疗慢性病的医药费,按住院比例报销。慢性病病种及鉴定办法由区合管办另行制定。
8.对区内一级医疗机构具备条件治疗的单纯性的胆囊炎、胆结石、阑尾炎、子宫肌瘤、痔疮、疝气、白内障、扁桃体切除等8个病种,病人应优先选择在一级医疗机构治疗,到二级以上医院住院治疗,一律按收治医院核定报销比例的50%报销。
9、对14周岁以下儿童先天性心脏病和白血病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、耐多药肺结核、重性精神病、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、慢性髓细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、等重大疾病实施救治,具体政策、流程及相关规定以省定方案为依据,由区合管办结合我区实际另行制定。
10、在乡镇(街道)合管办每人年门诊和住院医药费用报销的最高限额为3万元。
11、大病统筹办法:参保人员当年可报销住院医药费在所在乡镇(街道)报足最高限额后,超过部分在区大病统筹基金中按70%予以报销。特殊对象报足最高限额后,超过部分按80%予以报销。
12、医疗救助办法:全年累计住院医药费用在8万元以上部分在区医疗救助基金中按80%予以报销。
13. 定点社区卫生服务中心的住院医药费用进入大病统筹与医疗救助的部分仍按床日付费标准85%报补。新农合各类报销全年累计报销限额(区、镇两级)为15万元。
办事程序:(街道)审核—受理—报销—打印凭证—转账
申报材料:1、二代身份证或医疗保险证;
2、发票;
3、相关医疗文书(病历、出院小结、费用清单等)
4、外伤提供村(社区)证明
承诺时限:外伤、慢性病、市外:月结
其它:即办
收费标准:不收费